無特殊人群

無傳染性

1.癥狀
胃十二指腸潰瘍大出血主要癥狀為嘔血，便血，多數(shù)只有便血而無嘔血，有嘔血者多說明出血量大或速度快，在嘔血或便血后可同時表現(xiàn)為虛脫，無力，多汗甚至暈厥。
2.體征
取決于出血的速度和量，如400ml左右的出血，往往表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)代償反應(yīng)，如皮膚蒼白，脈細(xì)，血壓正?；蛏陨仙?；如失血在800ml以上，則有休克征象，包括血壓下降，脈細(xì)速，呼吸急促，出汗，四肢濕冷，腹部體征往往只有腸鳴音活躍，半數(shù)病人體溫增高。

1、血液檢查
與gu出血相關(guān)的血液檢查，包括血紅蛋白，紅細(xì)胞比容，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，出血和凝血時間。
2、大便潛血檢查。
3、纖維胃鏡檢查
纖維胃鏡列為上消化道出血檢查的首選，實踐證明，這一檢查方法對胃潰瘍出血的診斷有90％以上的準(zhǔn)確率。
檢查的時間應(yīng)在出血后6~12h內(nèi)進(jìn)行，如果患者一般情況許可，檢查時間越早越好，如檢查時間超過12h,則可因出血停止，黏膜愈合不易被發(fā)現(xiàn)，同時由于胃內(nèi)有血塊凝集，雖經(jīng)冰鹽水沖洗，亦不易去除，影響檢查結(jié)果。
對某些術(shù)前難以確診而手術(shù)探查又難以發(fā)現(xiàn)病變的胃潰瘍大出血患者，可在術(shù)中應(yīng)用纖維胃鏡檢查，即經(jīng)胃造口，首先吸凈胃內(nèi)的血液，然后放入經(jīng)浸泡消毒的纖維胃鏡，縮緊造口部，逐段進(jìn)行檢查，常可發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變。
4、選擇性動脈造影
對診斷胃潰瘍出血部位有較高的準(zhǔn)確性，出血速度在0.5~2ml/min即可顯示出來，當(dāng)纖維胃鏡檢查不能明確指出出血部位時，血管造影?？娠@示出血之部位與范圍，如血管造影顯示為胃左動脈分布區(qū)的多數(shù)小出血點(diǎn)，可采用經(jīng)胃左動脈灌注血管收縮劑進(jìn)行止血；而當(dāng)證實為一大的血管出血時，則應(yīng)早期手術(shù)治療。
5、鋇餐檢查
急性出血的鋇餐檢查常因凝血塊的存在而造成假象或影響診斷，同時由于鋇劑陰影的存在，而影響其他檢查。

檢查診斷
1.定性診斷
有潰瘍病史，發(fā)現(xiàn)有胃腸道大出血，首先應(yīng)考慮為胃十二指腸潰瘍出血，國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計胃十二指腸潰瘍出血占上消化道大出血的50%~75%,但還有10%~15%的潰瘍大出血病人，沒有潰瘍病史，診斷較困難，需作詳細(xì)的鑒別診斷。
2.出血量的評估
胃潰瘍出血量超過50ml大便即可為黑色，因此不能以黑便來判斷有否大出血，臨床上比較簡單的方法是觀察患者的面色及測量血壓和脈搏等來估計失血量。
(1)面容：如面色蒼白，頭暈，惡心，甚至?xí)炟剩烙嬍а砍^血容量的15%,但需排除嘔血時因精神緊張所引起的面色蒼白等類似癥狀。
(2)血壓：一個平時血壓正常的患者，如出血后收縮壓在12.0~13.3kpa(90~100mmHg),出血量為200~300ml;在收縮壓 在10.7~12.0kpa(80~90mmHg),則有500~1000ml的出血；如收縮壓在8.00kpa(60mmHg)以下時，則出血量可達(dá) 1000ml以上。
(3)脈搏：脈搏的變化，個體差異很大，如運(yùn)動員平時脈搏即相對緩慢，雖有大出血，心率亦可在100次/min以下或增快不明顯，一般言之，如一患 者平時心率70次/min左右，嘔血后心率上升至90~100次/min,其出血量在500ml左右，如心率達(dá)100~110次/min,則出血量在 500~1000ml左右；如心率達(dá)120次/min以上時，則出血量可在1000ml以上。
(4)血細(xì)胞比容(hct):比值大體與出血量平行，但如過早的進(jìn)行測定，由于周圍血管反射性收縮和紅細(xì)胞的重新分布，亦不能準(zhǔn)確反映出血量的實際 情況，如血細(xì)胞比容在30%~40%,則可能有500ml左右的出血；如在30%以下，則出血量可在1000ml以上，也可用下列公式進(jìn)行測算：
失血量=(正常hct-出血后hct)/正常hct
(5)中心靜脈壓：正常值為0.49~0.981kpa(5~10cmh2o),如在0.49kpa(5cmh2o)以下時，表示血容量減少，大出血患者中心靜脈壓常在0.29kpa(3cm h2o)以下。
應(yīng)該指出，以上這些觀測指標(biāo)，僅能作為估計出血量時的參考，它與出血前患者的身體狀況，反應(yīng)能力以及出血速度有密切關(guān)系，在預(yù)測時應(yīng)加以全面考慮。
(6)核素方法：可用51鉻(chromium51cr)標(biāo)記的紅細(xì)胞測定出血量，方法是取患者靜脈血40ml,以200μ51ci的51cr予以 標(biāo)記，再由靜脈注入，隨即收集24h的糞便，并測定其放射量，正常情況下，糞便中的51cr含量極微，如含量增多，則表示有出血，可根據(jù)糞中含51cr的 多少，算出失血量，此法較準(zhǔn)確，但因設(shè)備復(fù)雜，方法繁瑣，尚不能廣泛采用。
鑒別診斷
常需與食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃炎出血，胃癌與胃平滑肌瘤，胃血管瘤出血，膽道出血等鑒別，mallory-weiss綜合征即食管賁門部位黏膜撕裂綜合征也可表現(xiàn)為劇烈嘔吐后大出血。

多數(shù)胃潰瘍大出血者經(jīng)過非手術(shù)治療多能控制，只有對那些出血不止或雖暫時停止后又反復(fù)出血者才考慮手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療 包括以下幾個方面：

(1)一般治療：包括臥床休息，給予鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥類藥物或嗎啡制劑，使其精神鎮(zhèn)靜，減少恐懼。密切觀察各生命體征的變化和檢查血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)，以作為進(jìn)一步治療的依據(jù)。如患者一般情況穩(wěn)定，可給予口服潰瘍病飲食，并可口服止血藥，如仙鶴草素、云南白藥、漢三七或其他止血藥等。

(2)輸血和補(bǔ)液：對病情較重的患者，應(yīng)給予輸血或補(bǔ)液。常用液體有：

①平衡鹽液：不但可補(bǔ)充失水且可代替部分輸血，對出血性休克暫無法輸血時可優(yōu)先采用。每失血1ml可給予平衡鹽液3ml來補(bǔ)充，第1h內(nèi)可按每公斤體重10ml輸入，以后每小時每公斤體重減為5ml.
②右旋糖酐：包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子者(分子量在10×103上)對凝血有影響，可引起微循環(huán)阻塞，且不易從體內(nèi)排出，故臨床上現(xiàn)已不用。低分子者(分子量在4×103左右)有利于改善末梢循環(huán)，中分子者(分子量在7×103)可增加血容量，每克中分子右旋糖酐可增加血漿量15ml,如6%右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g,可增加血漿量450ml,可維持6~12h.此類溶液大量使用時易造成出血和腎功能障礙，故每天用量勿超過1000ml.
③輸血：補(bǔ)充血容量最有效的方法，故對大出血尤其是已有出血性休克的癥狀時，應(yīng)給予輸血。輸血量最好相當(dāng)于出血量，但臨床上對失血量的估計難于精確，且機(jī)體對失血后所發(fā)生的一系列病理生理變化又非常復(fù)雜，大量輸血又可引起很多并發(fā)癥，因此并不一定全部輸入全血?？蓪⑵渲幸徊炕虼蟛坑闷胶恹}溶液或血漿代用品替代。一般在輸血后血壓升到13.3kpa(100mmHg)或以上，紅細(xì)胞比容升到40%左右，即可認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到理想水平。如紅細(xì)胞比容下降10%,約需輸血1000ml左右；若下降5%,約需輸血300~500ml.輸血后血壓到13.3kpa(100mmHg)以上時，即應(yīng)停止輸血，如停止輸血后血壓又行下降，則說明有持續(xù)性出血，應(yīng)考慮手術(shù)。

(3)止血：

①胃低溫療法：用一帶橡皮囊的特制胃管插入胃內(nèi)(放管前先用冷鹽水清洗胃內(nèi)殘血及血凝塊),然后用特制的循環(huán)泵由管端將冰水酒精連續(xù)注入和抽出，使胃保持低溫24~72h,保持回流管內(nèi)的溫度為5~10℃.此法不但可減少出血，而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80%以上，但此法設(shè)備較復(fù)雜，出血復(fù)發(fā)率較高，多適于出血不止而又合并嚴(yán)重并發(fā)癥不宜手術(shù)之患者。

②冷生理鹽水洗胃法：經(jīng)胃管注入4℃冷生理鹽水，使胃內(nèi)局部血管收縮，且可使局部溶解纖維素的能力降低，因而能達(dá)到止血目的。此法簡單易行，一般醫(yī)院均可采用。近幾年來亦有人用去甲基腎上腺素溶液由胃管注入，取得良好的止血效果。方法是插入胃管后，首先清洗胃內(nèi)殘血，然后經(jīng)胃管注入含有8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液100ml,夾管30min,在夾管期間，可使患者變換體位，然后用生理鹽水沖洗，觀察有無持續(xù)出血，此法可每min重復(fù)1次，視出血情況可適當(dāng)延長。由于去甲腎上腺素系經(jīng)門靜脈吸收，在肝內(nèi)滅活，故對心血管影響不大。

③經(jīng)內(nèi)窺鏡止血：
a.高滲鈉-腎上腺素溶液(hs-e)局部注射：通過內(nèi)窺鏡檢查，確定出血部位后，經(jīng)活檢孔插入-塑料管，洗凈表面血塊，在出血血管周圍直接注射hs-e溶液3~4處，每處3ml,只要注射確實即能止血。其機(jī)理為：高滲鈉可延長腎上腺素局部的作用時間，且可使周圍組織水腫，血管壁纖維蛋白變性及血栓形成。平尾雅紀(jì)等(1980)報道21例23人次上消化道出血性病灶，經(jīng)行高滲鈉-腎上腺素溶液局部注射后，82%取得了永久性止血，9%暫時止血，9%無效。
b.激光光凝固療法：即通過內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用激光進(jìn)行凝固止血。激光為一種非常密集和強(qiáng)有力的光能，當(dāng)其光束擊中一個適當(dāng)?shù)奈彰鏁r，光能即轉(zhuǎn)為熱能，從而達(dá)到凝固止血目的。目前所用之激光有紅寶石激光、二氧化碳激光、氬離子激光和釹釔鋁石榴石(nd∶yag)激光等，以氬離子激光照射多用。動物試驗及臨床應(yīng)用表明，單純激光照射常使胃或十二指腸壁受損，甚至穿孔，故有人主張用co2同軸噴射法來進(jìn)行激光照射。這樣可減少激光對胃壁深層的損傷，在激光照射前先在局部噴射co2使血管破裂處產(chǎn)生一定的壓力而止血，隨后即作激光照射，便很快凝固止血。laurence(1980)報道60例胃或十二指腸出血病人，在內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用氬離子激光通過可變曲的石英纖維進(jìn)行凝固治療。在36例有動脈噴射性出血的病例中，25例(69%)出血被控制，但有3例(8.3%)出血復(fù)發(fā)；24例慢性滲血中，23例(95.8%)出血被控制，2例(8.3%)出血復(fù)發(fā)。
c.高頻電凝止血：另外尚有通過內(nèi)窺鏡對潰瘍出血進(jìn)行高頻電凝止血或用強(qiáng)磁場把含凝血酶的鐵磁合劑壓在出血病變處，以達(dá)到止血目的。這些方法臨床應(yīng)用都有一定效果，但病例較少，尚待今后進(jìn)一步研究。
d.動脈內(nèi)藥物止血：當(dāng)選擇性動脈造影證實出血部位后，即可經(jīng)導(dǎo)管注入血管收縮藥物。常用藥為垂體后葉加壓素(pitressin),每分鐘注入0.1~0.3u,持續(xù)滴注20min后(用灌注泵滴注),可再行動脈造影。若顯示遠(yuǎn)端動脈收縮，血流向前進(jìn)入毛細(xì)血管，出現(xiàn)靜脈相，且無藥液外滲，則表示滴注速度適當(dāng)，即可固定導(dǎo)管，用灌注泵持續(xù)滴注，至少維持18~24h,停用前逐漸減量。有時因出血量大，可將加壓素的劑量加大至每分鐘0.4u.導(dǎo)管一般在36~72h拔出，拔管前可先用5%葡萄糖滴注12~24h,然后拔管。

2.手術(shù)治療 經(jīng)非手術(shù)治療不能止血的病人，應(yīng)行手術(shù)治療。但臨床上手術(shù)治療的決定是十分困難的，因為此種病人往往因失血較多，全身情況差，手術(shù)風(fēng)險大；反之如出血不能自行停止，手術(shù)時機(jī)延誤，失血必然更多，全身情況將更差，手術(shù)風(fēng)險更大。處理上矛盾重重，所以，如何能在病人全身情況較好時判斷出血是否能自行停止，是決定手術(shù)時機(jī)的關(guān)鍵。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：在下列情況下應(yīng)考慮緊急早期手術(shù)：
①出血極快，短時間內(nèi)失血很多。癥狀出現(xiàn)后，不久即休克，多系大動脈出血，不易自行停止出血。
②6~8h內(nèi)輸入中等量血液600~800ml,血壓脈搏及全身情況不見好轉(zhuǎn)，則很可能失血量多，或出血仍在繼續(xù)而且相當(dāng)迅速。如經(jīng)輸血后情況好轉(zhuǎn)，輸血停止或減慢后又迅速惡化，也證明出血仍在繼續(xù)。
③在近期內(nèi)曾發(fā)生大出血，雖然經(jīng)非手術(shù)治療，出血已停止，但短期內(nèi)又大量出血，出血多不易自止，即使暫時停止，復(fù)發(fā)可能性仍然很大，且再出血時病人耐受手術(shù)的能力更為降低。
④在進(jìn)行潰瘍病內(nèi)科治療期內(nèi)發(fā)生大出血，潰瘍侵蝕性大，出血不易自行停止，非手術(shù)治療的效果不滿意。
⑤年齡>60歲，伴動脈硬化，出血很難自行停止。
⑥有長久和屢次復(fù)發(fā)的潰瘍史，出血前曾檢查證實潰瘍位于十二指腸后壁和胃小彎，則出血來自較大的動脈可能性大，潰瘍基底瘢痕組織多，出血亦難自行停止。
臨床上的經(jīng)驗是在出血48h內(nèi)手術(shù)，病死率<5%,超過48h,病死率顯著上升。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備大量血供，補(bǔ)充血容量，保持通暢的靜脈通路，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。

(3)手術(shù)方式：手術(shù)目的首先是止血，兼顧潰瘍病本身的治療。國內(nèi)仍多采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。如潰瘍難以切除，則行曠置，在曠置的潰瘍內(nèi)需用不吸收縫線貫穿縫扎止血。潰瘍曠置而不貫穿止血，則術(shù)后近期再發(fā)出血可能性大。手術(shù)另一目的是防止復(fù)發(fā)出血。
手術(shù)中首先是探查尋找出血部位，如有活動性出血，先止血或結(jié)扎相應(yīng)的血管。然后再根據(jù)情況是否行胃大部切除術(shù)。如病人情況差，也可以切開胃腔，縫扎出血點(diǎn)并結(jié)扎相應(yīng)動脈血供，盡早結(jié)束手術(shù)，術(shù)后再行擇期手術(shù)。
對于du出血，有學(xué)者認(rèn)為可行縫扎止血后加作擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，如李世擁等有11例病例行了該手術(shù)，術(shù)后隨訪11年，無一例復(fù)發(fā)出血亦無手術(shù)死亡。因此有人認(rèn)為胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行縫扎止血或血管結(jié)扎術(shù)較胃大部切除術(shù)有更低的死亡率和再出血率。
而對gu出血，首選術(shù)式仍以胃大部切除，畢Ⅰ式吻合為主。

①保持樂觀愉快的情緒。長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，所以需要保持愉快的心情。
②生活節(jié)制注意休息、勞逸結(jié)合，生活有序，保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度對預(yù)防疾病有很大的幫助。做到茶飯有規(guī)律，生存起居有常、不過度勞累、心境開朗，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
③合理膳食可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質(zhì)的互補(bǔ)作用，對預(yù)防此病也很有幫助。

積極治療原發(fā)病，做好胃部保健。
1.講究生活規(guī)律，注意氣候變化：胃潰瘍病人生活要有一定規(guī)律，不可過分疲勞，勞累過度不但會影響食物的消化，還會妨礙潰瘍的愈合。潰瘍病人一定要注意休息，生活起居要有規(guī)律。潰瘍病發(fā)作與氣候變化有一定的關(guān)系，因此潰瘍病人必須注意氣候變化，根據(jù)節(jié)氣冷暖，及時添減衣被。
2.避免服用對胃粘膜有損害的藥物：有些藥物，如阿司匹林、地塞米松、強(qiáng)的松、消炎痛等，對胃粘膜有刺激作用，可加重胃潰瘍的病情，應(yīng)盡量避免使用。如果因疾病需要非得要服用，或向醫(yī)生說明，改用他藥，或遵醫(yī)囑，配合些其他輔助藥物，或放在飯后服用，減少對胃的不良反應(yīng)。
3.消除細(xì)菌感染病因：以往認(rèn)為胃潰瘍與胃液消化作用有關(guān)，與神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)有關(guān)，因而傳統(tǒng)療法是，制酸、解痛、止痛。近年據(jù)有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有些胃潰瘍是由細(xì)菌感染引起的，最常見的是幽門螺桿菌。因此，應(yīng)減少與人共用餐具，注意飲食衛(wèi)生，避免幽門螺桿菌的感染。