無特定人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)疼痛是最常見的早期癥狀，50%急性發(fā)作，特征是髖部不適，位置不確定，可發(fā)生于X射線片陽性發(fā)現(xiàn)之前或后，可能與骨內(nèi)壓增高、組織缺血或微骨折有關(guān)。最終關(guān)節(jié)面塌陷，致使疼痛進(jìn)一步加劇，下肢活動尤其是內(nèi)旋受限。有些患者出現(xiàn)間隙性跛行，癥狀類似慢性周圍血管病性跛行，休息時(shí)癥狀減輕，活動及負(fù)重時(shí)加重。臨床上對下列患者要特別警惕：①原因不明的局部疼痛，尤其是髖痛，偶有跛行；②對側(cè)髖關(guān)節(jié)已明確診斷為骨壞死，因非創(chuàng)傷性骨壞死，髖關(guān)節(jié)雙側(cè)病變高達(dá)30%～80%；③有明顯誘因，如長期或短期大量應(yīng)用類固醇激素，長期大量飲酒，膠原病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病等），鐮狀細(xì)胞貧血，高雪病，減壓病，以及有前述病因中所提及的各種誘發(fā)骨壞死的病史。并發(fā)癥股骨頭壞死一旦發(fā)生骨外形變形，可造成永久性關(guān)節(jié)面塌陷。

1.髓腔內(nèi)靜脈X射線攝影術(shù)
經(jīng)測髓內(nèi)壓的套管針向髓腔內(nèi)注入造影劑，連續(xù)攝X射線片，觀察造影在髓腔內(nèi)的行程及排空情況，從而檢查血管走行結(jié)構(gòu)，可以為股骨頭壞死的早期診斷提供依據(jù)。
2.組織病理學(xué)檢查
可作為股骨頭壞死的確診依據(jù)，早期可見血漿淤滯，間質(zhì)水腫，偶可見泡沫細(xì)胞和黃骨髓小區(qū)域嗜伊紅網(wǎng)狀壞死，隨后嗜伊紅網(wǎng)狀壞死區(qū)擴(kuò)大，所有骨髓腔充滿壞死組織，并出現(xiàn)骨小梁壞死，最后骨髓部分纖維化，壞死骨小梁數(shù)量進(jìn)一步增加，周圍有新生骨細(xì)胞圍繞。
3.影像學(xué)檢查
（1）X線檢查??是診斷股骨頭壞死最簡單、最實(shí)用的方法。股骨頭壞死早期可表現(xiàn)為骨質(zhì)正?；蜉p度疏松，有些病人因周圍正常骨組織的失用性萎縮，而出現(xiàn)病變區(qū)骨密度相對均勻增高現(xiàn)象，隨后可見負(fù)重區(qū)有楔狀硬化帶或骨組織囊性病灶形成，進(jìn)一步出現(xiàn)與關(guān)節(jié)面平等的“新月狀透亮帶”，關(guān)節(jié)間隙增寬，此時(shí)提示支撐關(guān)節(jié)軟骨下骨板的松質(zhì)骨骨折塌陷。最后，軟骨下骨板及關(guān)節(jié)面塌陷，骨輪廓改變，階梯狀不連續(xù)，骨壓縮加重，同時(shí)髖臼關(guān)節(jié)面也受損，關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成，整個(gè)關(guān)節(jié)呈現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎改變。
（2）放射性核素掃描??采用99mTc磷酸鹽骨掃描方法診斷各種骨病臨床應(yīng)用已20余年。對AVN診斷敏感性高達(dá)80%，比常規(guī)X射線檢查更早地反映病變情況。常見的骨顯示圖像表現(xiàn)為病灶對示蹤劑吸收增加形成熱區(qū)，提示局部有血管及骨組織再生，病變區(qū)周圍有修復(fù)活動。示蹤劑的吸收程度與病情的嚴(yán)重性無正相關(guān)。
（3）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）??正常股骨頭松質(zhì)骨在CT片上表現(xiàn)為星點(diǎn)狀高密度影。而早期股骨頭壞死病人，CT片上可見股骨頭壞死很少有骨密度改變，因此不能用作股骨頭壞死的早期診斷。故這方面有待于進(jìn)一步的觀察。
（4）磁共振（MRI）　?在其他檢查陰性而高度懷疑缺血性壞死時(shí)，應(yīng)作MRI檢查。在MRI檢查中，正常的骨軟骨和骨髓分別呈低、中和高信號，含多量骨髓的松質(zhì)骨呈較白的高信號。骨缺血性壞死表現(xiàn)為關(guān)節(jié)下區(qū)的局部異常低信號，可分4型：均勻；不均勻；環(huán)狀；帶狀。目前，普遍認(rèn)為MRI是股骨頭壞死早期診斷的最佳方法之一。

本病應(yīng)與早期股骨頭轉(zhuǎn)移癌、骨肉瘤、骨斑點(diǎn)癥、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭骨骺壞死合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性改變鑒別。

目前對骨壞死尚缺乏一種可靠有效的治療方法。對骨壞死應(yīng)努力做到早期診斷，早期治療，這會減少或避免畸形的發(fā)生，獲得良效。骨壞死一旦發(fā)生骨外形變形，可造成永久性病損，嚴(yán)重影響患者的生活及勞動能力。1.非手術(shù)療法（1）限制負(fù)重 嚴(yán)格限制負(fù)重或不負(fù)重可使缺血骨組織恢復(fù)血供并免受壓力作用，以控制病情發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。主要適用于不宜手術(shù)治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢負(fù)荷，直至臨床有關(guān)節(jié)置換指征為止。（2）皮牽引 牽引時(shí)應(yīng)使患肢處于外展內(nèi)旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對股骨頭的包容量，使壓力平均分布，避免應(yīng)力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續(xù)3～4小時(shí)。（3）電刺激 電刺激有成骨作用，能促進(jìn)骨折愈合，其機(jī)制可能與骨具有壓電效應(yīng)及電刺激能模擬生物信號有關(guān)。電刺激可作為缺血性壞死的獨(dú)立治療方法，也可作為手術(shù)輔助治療。（4）減停激素 對正在服用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病的病人，在可能的情況下，應(yīng)換用其他西藥或改用中醫(yī)藥治療，同時(shí)在醫(yī)囑下逐漸減少激素的用量，以至最終停用。2.手術(shù)療法（1）保留股骨頭的治療 ①鉆孔減壓 主要用于早期無關(guān)節(jié)面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡單的手術(shù)方法。作用機(jī)制是降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)靜脈回流。解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區(qū)。②植骨術(shù) 因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術(shù)。其作用機(jī)制是：鉆孔減壓；植骨提供機(jī)械支撐；帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術(shù)方法眾多，包括松質(zhì)骨移植、皮質(zhì)骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常采用中央減壓，皮質(zhì)骨植入的方法治療股骨頭壞死。③截骨術(shù) 通過改變股骨頭與股骨干間的對應(yīng)位置關(guān)系可以達(dá)到增加股骨頭的負(fù)重面積。④減少股骨頭所受壓力 將股骨頭壞死病灶移出負(fù)重區(qū)，減少局部承受的應(yīng)力。另外，截骨術(shù)本身使髓腔開放，可降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭血循環(huán)。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)位截骨等，其效果相差較大。（2）關(guān)節(jié)成形術(shù) 髖關(guān)節(jié)成形術(shù)包括金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。①股骨頭置換術(shù) 人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術(shù)失敗，再修正也較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡單，在其理論上的優(yōu)點(diǎn)，曾作為治療進(jìn)展性股骨頭壞死的經(jīng)典性手術(shù)。但由于股骨頭壞死好發(fā)于20～50歲病人，這些病人活動量大，壽命長，早期股骨頭假體存在設(shè)計(jì)上的某些缺陷，因此術(shù)后假體容易松動，并加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠(yuǎn)期效果不理想。②全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 適用于老年及嚴(yán)重股骨頭壞死患者。普遍認(rèn)為年齡和股骨頭壞死本身是影響THR臨床效果的重要因素。最近，采用多孔面生物固定型假體治療髖關(guān)節(jié)骨壞死，克服了骨水泥本身對假體遠(yuǎn)期療效的不利影響，為假體的生物性永久固定帶來了希望，近、中期臨床應(yīng)用已取得了令人滿意的臨床效果。③其他方法 在特殊情況下，對那些不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)的病人，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和Girdlestone髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，前者適用于年輕、肥胖、活動量大，尤其是單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累、膝關(guān)節(jié)及脊柱功能正常的病人。預(yù)后導(dǎo)致患者活動功能障礙和肢體的畸形，嚴(yán)重影響患者的正常活動和心肺功能，治療手段有一定危險(xiǎn)性，如肺栓塞、脫位、感染和假體松動等。其恢復(fù)的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。

股骨頭壞死患者的護(hù)理
(1)護(hù)理問題：
①心情憂慮，恐懼，悲觀等。
②疼痛，活動受限。
③生活能力下降。
④有感染的可能。
⑤有發(fā)生并發(fā)癥的可能。
⑥對本病缺乏鍛煉知識。
(2)護(hù)理目標(biāo)：
①消除患者思想顧慮。
②緩解疼痛，恢復(fù)功能。
③預(yù)防并發(fā)癥。
③使患者掌握鍛煉方法。
⑤提高自理能力。
(3)護(hù)理措施：
①做好生活護(hù)理：關(guān)心病人，鼓勵病人樹立信心，保持良好的情緒。
②局部熱療：可以改善血液循環(huán)，促使炎癥消散及損傷修復(fù)，常用的如tdp治療機(jī)，微波治療儀等，本組疾病均可采用此法治療。
③飲食護(hù)理：給予高蛋白，高維生素，富含鈣質(zhì)和鐵質(zhì)且易消化的食物，飲食應(yīng)多樣化，保持均衡并富于營養(yǎng)。
④功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，減少脊柱，髖關(guān)節(jié)的畸形程度，每天應(yīng)早晚各1次進(jìn)行脊柱及髖關(guān)節(jié)的屈曲與伸展鍛煉，鍛煉前須先按摩松解椎旁的肌肉，減輕疼痛，防止鍛煉過程中對肌肉的損傷，每次活動量以不引起第2天的關(guān)節(jié)癥狀加重為限，配合鍛煉每天可行水療和骶髂關(guān)節(jié)部的超短波，微波，蠟療等理療，效果較好，通過理療起到解除肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，消炎，止痛等作用。
⑤注意休息，局部保暖。

1.人群預(yù)防
在生產(chǎn)活動及日常生活中，注意避免嚴(yán)重外傷及累積性的應(yīng)力性損傷，如大運(yùn)動量訓(xùn)練，過度長跑等，參與航空或深水作業(yè)等工作者，應(yīng)嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，防止減壓病引起骨壞死，在國防，工業(yè)，醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)常接觸或應(yīng)用放射性物質(zhì)者，應(yīng)加強(qiáng)對放射性物質(zhì)的管理及建筑物和個(gè)人的防護(hù)設(shè)施，臨床對某些必須應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇或吲哚美辛類藥物治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及用藥原則，劑量，切勿濫用并定期攝骨盆片。
2.個(gè)體預(yù)防
(1)一級預(yù)防：創(chuàng)造一個(gè)良好的生物力學(xué)環(huán)境，避免應(yīng)力過分集中，強(qiáng)度過大的活動，對活動量大，勞動負(fù)荷大的工作應(yīng)適當(dāng)控制工作量和工作節(jié)奏，注意勞逸結(jié)合，消除或減輕對骨骺部局限性壓力，加強(qiáng)對放射性物質(zhì)，放射線的防護(hù)，注意掌握對腎上腺皮質(zhì)類固醇及吲哚美辛類藥物用藥的原則。
(2)二級預(yù)防：股骨頭骨骺壞死可根據(jù)髖部輕度疼痛，x射線片示骨化中心較小，骨骺密度不均，硬化囊性變等，髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬作出早期診斷，對患肢需作外展內(nèi)旋位牽引或用外展支架，保持40°外展，輕度內(nèi)旋位，或用石膏固定使股骨頭骨骺納入髖臼內(nèi)，對有髖部疼痛屈曲畸形的早期患者，避免負(fù)重并用高壓氧治療，癥狀明顯者早期手術(shù)治療，可作患肢牽引，待疼痛消失即用支架保護(hù)。
(3)三級預(yù)防：股骨頭無菌壞死Ⅰ期常用骨骺鉆孔術(shù)，以減壓促進(jìn)壞死骨骺重建；Ⅱ期，Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨頭鉆孔或同時(shí)植入血管等法，近年來也有用胎兒軟骨植入修復(fù)股骨頭無菌壞死取得較好療效的報(bào)道，股骨頭骨骺全部受累合并半脫位者可行salter骨盆截骨術(shù)，有時(shí)行骨盆截骨同時(shí)加用粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，術(shù)后用髖“人”字石膏固定2~3個(gè)月，使股骨頭得到較好覆蓋。