無特發(fā)人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)
多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。
1、寒戰(zhàn)與高熱
典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃,呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。
2、咳嗽與咳痰
初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經(jīng)1~2天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。
3、胸痛
多有劇烈側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。
4、呼吸困難
由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，使動(dòng)脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。
5、其他癥狀
少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。
體征
肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，雙頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹。有敗血癥者，皮膚黏膜可有出血點(diǎn)，鞏膜黃染，心率增快或心律不齊。革蘭陰性桿菌肺炎病變范圍大者，可有肺實(shí)變體征，雙肺下野及背部可聞及濕性啰音。肺炎支原體肺炎患者體征多不明顯，可有咽部中度充血，肺部干、濕啰音，耳鏡可見鼓膜充血、甚至出血，呈炎癥性改變。病毒性肺炎胸部體征亦不突出，有時(shí)偶爾可在下肺聞及濕啰音。

1.血常規(guī)檢查
包括血白細(xì)胞總數(shù)及分類。如果白細(xì)胞總數(shù)超過10×109個(gè)/l,中性白細(xì)胞百分比超過70%,則提示為細(xì)菌引起的肺炎。淋巴細(xì)胞升高，則提示為病毒引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。
2.痰培養(yǎng)
痰液標(biāo)本盡可能在應(yīng)用抗生素前采集。直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞/白細(xì)胞<1:
2.5,可作為“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml,可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml,則為污染菌；介于兩者之間，應(yīng)重復(fù)痰培養(yǎng)。連續(xù)二次分離到相同細(xì)菌，濃度105~106fu/ml,可認(rèn)為是致病菌。
3.血和胸腔積液培養(yǎng)
血和胸腔積液培養(yǎng)是肺炎病原學(xué)診斷的方法。血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故需排除操作過程中皮膚細(xì)菌的污染。明確病原學(xué)診斷有助于臨床治療，尤其對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎。
4.X線胸片檢查
這是肺炎的重要檢查方法，有助于肺炎的診斷。
5.ct、MRI檢查
對(duì)于經(jīng)X線胸片檢查不能確診的患者，可進(jìn)行ct、MRI檢查，以明確診斷。
6.免疫學(xué)檢測(cè)
用已知抗原或抗體與待測(cè)標(biāo)本的抗體或抗原發(fā)生反應(yīng)，借助肉眼、熒光或核素標(biāo)記技術(shù)進(jìn)行定性或定量測(cè)定。優(yōu)點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)便、不受抗菌治療的影響。

診斷方法
對(duì)于肺炎的診斷，胸腔x光照射肺部出現(xiàn)浸潤(rùn)現(xiàn)象是診斷肺炎的黃金標(biāo)準(zhǔn)，支持性的診斷方法則是由病患的痰液或血液進(jìn)行微生物的培養(yǎng)。當(dāng)懷疑有肺炎時(shí)，通常會(huì)進(jìn)行血液檢查：完全血球計(jì)數(shù)可以顯示出嗜中性球的增生(除了某些免疫不全或嗜中性球減少癥的病患之外).若病情發(fā)展為敗血癥，病患的腎功能可能有下降的情形。在離子的測(cè)定方面，通常由于肺炎的肺部組織釋出抗尿激素而導(dǎo)致納離子的降低。
若為院內(nèi)感染或是因免疫不全所造成的肺炎，其診斷會(huì)比較困難，甚至可能需要進(jìn)行肺部的斷層掃描以區(qū)分可能造成肺炎的原因(例如肺栓塞)。若病患亦有其它的癥狀或不適(例如血管炎，肉狀瘤病或是肺癌等)時(shí)，斷層掃描亦具有其應(yīng)用性。
鑒別診斷
肺炎需與以下疾病進(jìn)行鑒別：肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺栓塞。
還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。
伴劇烈的胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。
1、肺結(jié)核
多有全身中毒癥狀，午后低熱、盜汗、疲乏、無力、體重減輕、失眠、心悸等癥狀。X線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核桿菌。常規(guī)抗菌藥物治療無效。
2、肺癌
常有吸煙史。有咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，痰中若發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診?？砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。必要時(shí)做ct、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查。
3、急性肺膿腫
早期臨床表現(xiàn)相似。隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X線片顯示膿腔及液平面。
4、肺血栓栓塞
肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示局部肺紋理減少，可見尖端指向肺門的楔形陰影，常見低氧血癥及低碳酸血癥。d-二聚體、ct肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)行鑒別。
5、非感染性肺部浸潤(rùn)
需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。

患者除了臥床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外，肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)是抗感染。細(xì)菌性肺炎的治療包括針對(duì)病原體治療和經(jīng)驗(yàn)性治療。前者根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗菌藥物；后者主要根據(jù)本地區(qū)肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物。此外，還根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度、是否有誤吸等因素，選擇抗菌藥物和給藥途徑。

疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可將靜脈途徑改為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，多數(shù)患者要 7~10天或更長(zhǎng)療程，體溫正常48~72小時(shí)，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。
肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：
①體溫≤37.8℃;
②心率≤100 次/分；
③呼吸頻率≤24次/分；
④血壓：收縮壓≥90mmHg;
⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥9o%或pao2≥60mmHg;
⑥能夠經(jīng)口進(jìn)食；
⑦精神狀態(tài)正常。

治療有效的臨床表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如 72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：
①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。
②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。
③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。
④非感染性疾病誤診為肺炎。
⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎

選用青霉素類、第一代頭孢菌素類等抗生素，因我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故對(duì)該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星).

2.老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎

選用氟哇諾酮類、第二/三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。

3.醫(yī)院獲得性肺炎

選用第二/三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。

4.重癥肺炎

首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。初始經(jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

肺炎日常護(hù)理
1、定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。
2、觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。
3、觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。
4、注意痰液的色、質(zhì)、量變化。
5、密切觀察各種藥物作用和副作用。
肺炎對(duì)癥護(hù)理
1、根據(jù)病情，合理氧療。
2、保證靜脈輸液通暢、無外溢，必要時(shí)置中心靜脈壓了解血容量。
3、按醫(yī)囑送痰培養(yǎng)2次，血培養(yǎng)五次(用抗生素前)。
4、高熱護(hù)理見高熱護(hù)理常規(guī)。
5、胸痛、咳嗽、咳痰可采取對(duì)癥處理。
一般護(hù)理
1、飲食護(hù)理，給予高營(yíng)養(yǎng)飲食，鼓勵(lì)多飲水，病情危重高熱者可給清淡易消化半流質(zhì)飲食。
2、注意保暖，盡可能臥床休息。

肺炎日常預(yù)防：
1、平時(shí)注防寒保暖，遇有氣候變化，隨時(shí)更換衣著。
2、戒除吸煙，避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。
3、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。
4、進(jìn)食或喂食時(shí)，注意力要集中，要求患者細(xì)嚼慢咽，避免邊吃邊說，交食物嗆吸入肺。
健康教育：
1、飲食指導(dǎo)
進(jìn)高蛋白，高熱量，高維生素易消化的半流質(zhì)食物。對(duì)伴有發(fā)熱的肺炎患者應(yīng)注意多飲水這樣不僅可使機(jī)體水分的丟失得到補(bǔ)充，還有利于細(xì)菌毒素的排泄及降低體溫。多食用水果，不要大量食用辛辣油膩食物。對(duì)于原有慢性肺病的肺炎病人，要注意食用高蛋白食物
2、休息與活動(dòng)指導(dǎo)
發(fā)熱者要臥床休息，注意保暖，保持室內(nèi)空氣清新，鼓勵(lì)患者每隔1h進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。臥床患者應(yīng)注意翻身，每4h為患者叩背排痰一次。恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)，應(yīng)增加休息時(shí)間，堅(jiān)持深呼吸鍛煉至少要持續(xù)4-6周，這樣可以減少肺不張的發(fā)生；還要避免呼吸道的刺激，如吸煙，灰塵，化學(xué)飛沫等；盡可能避免去人群擁擠的地方或接觸已有呼吸道感染的患者。