縱向黑甲（longitudinal melanonychia，LM）是一種臨床常見的皮膚問題，定義為從近端甲皺襞或甲半月向甲板邊緣縱向延伸的色素帶，本質上是甲板的色素沉著。

因縱向黑甲可能為甲黑素瘤的臨床體征，醫(yī)生和患者（或患兒家屬）對此格外關注。本文則重點討論黑甲的病因及臨床分類，尤其是黑素細胞活化（臨床最為常見）、甲母質痣和甲黑素瘤的臨床特征。

甲板色素沉著原因較多，可能為黑素增多（圖 1）、黑素細胞增多或其他原因，后者包括血液、內源性或外源性色素（如銀質沉著癥、Addison 病、卟啉癥）、細菌/真菌感染（如奇異變形桿菌、曲霉菌、念珠菌、紅色毛癬菌，圖 2）或甲下腫瘤（非黑素瘤性）等。

圖 1. 種族性黑甲，多發(fā)性損害

圖 2. 真菌性黑甲

本文重點關注黑素細胞相關的縱向黑甲，發(fā)生機制有兩種：一種是黑素合成增加但黑素細胞數(shù)目正常，即「黑素細胞活化」；一種是黑素合成增加且黑素細胞數(shù)目增加，例如甲母質痣（簡稱甲母痣）、良性黑素細胞增生或甲黑素瘤。

下表（表 1）詳細總結了黑素細胞來源縱向黑甲的相關疾病臨床分類。

表 1. 縱向黑甲相關疾病分類

數(shù)據(jù)顯示，73%?的成人單發(fā)縱向黑甲均為黑素細胞活化，故臨床最為常見。黑素細胞活化原因包括生理性、皮膚病性、局灶性、醫(yī)源性、綜合征相關改變。

生理性：生理性黑素細胞活化主要指種族性黑甲和妊娠期黑甲，其中種族性黑甲是西班牙人、日本人、墨西哥人和非洲裔美國人中縱向黑甲最常見的原因，我國尚無確切數(shù)據(jù)。種族性黑甲中，色素帶常位于頻繁抓握的手指，如拇指、食指和中指，或位于易受傷的第一足趾。色素帶的數(shù)目和寬度隨年齡增長而增加，甚至研究發(fā)現(xiàn)近 100% 黑色人種在 50 歲時會出現(xiàn) 1 處或以上色素帶。

局灶性：若黑甲伴發(fā)甲板和甲周組織異常，則需考慮局灶性原因（圖 3），例如剔甲癖、咬甲癖、摩擦創(chuàng)傷（如鞋不合腳）等。

圖 3. 第一足趾外傷性黑甲，伴裂隙

皮膚病性：多種皮膚病可致黑素細胞活化，這包括甲溝炎、銀屑病、扁平苔蘚、淀粉樣變性和慢性放射性皮炎等。黑甲常發(fā)生于炎癥反應消退之后。

非黑素細胞性腫瘤亦可引起線狀黑甲，這包括甲母質瘤、Bowen 病、基底細胞癌、甲下纖維組織細胞瘤等。

系統(tǒng)原因：系統(tǒng)性疾病所致黑甲常出現(xiàn)多個色素帶，同時累及指甲和趾甲。其中，Addison 病、營養(yǎng)性疾病和 AIDS 相關黑甲常伴皮膚和黏膜色素沉著。

醫(yī)源性：醫(yī)源性黑素細胞活化常為多發(fā)黑甲，原因包括藥物（特別是化療藥物）（圖 4）、光療、X 線和電子束照射。幸運的是，黑甲常在停藥后逐漸消失。

圖 4. 羥基脲所致藥物性黑甲

綜合征相關黑甲：Lujer-Hunsikor 綜合征、Peutz Jeghers 綜合征和 Touraine 綜合征均可出現(xiàn)黑甲，同時伴口唇和/或口腔黏膜色素斑。

黑素細胞增生特征為甲母質黑素細胞數(shù)目增加，可為良性和惡性，良性為甲母質痣（簡稱甲母痣）和甲雀斑樣痣（或稱甲黑子），惡性為甲黑素瘤。

甲雀斑樣痣：在成人中，甲雀斑樣痣（圖 5）比甲母痣更多見。此病幾乎均為單甲受累，指甲更常受累。通常認為此病為良性黑素細胞增生，有甲母質黑素細胞增加和黑素增加。雖然臨床與交界痣難以區(qū)分，但組織學上細胞不成巢。

圖 5. 成人甲雀斑樣痣

甲母痣：本質為甲母質中的色素痣，組織學上常為交界痣。甲母痣可為先天性或后天性，臨床上更常見于兒童（圖 6），曾有針對 100 例單甲受累的縱向黑甲研究顯示，所有兒童的縱向黑甲均為甲母痣。另一方面，針對疾病初發(fā)年齡的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，0-52 歲均可出現(xiàn)甲母痣。也有其他研究顯示約 50% 的兒童縱向黑甲（不論是否為單甲受累）均為甲母痣，而成人比例僅為 12%。

圖 6. 兒童甲母痣

病例研究顯示 90% 甲母痣為單甲受累，僅 10% 為 2 甲受累。此病主要累及指甲，近半數(shù)為拇指甲受累，其中又以右拇指甲為主。半數(shù)甲母痣的色素帶>3 mm，可為棕黑色色素帶和甲周色素，極個別的幾乎無色素帶。其中，甲母痣患者甲周組織見到色素時稱為假性 Hutchinson 征（圖 7），此時臨床易誤診為甲黑素瘤。

圖 7. 兒童甲母痣，伴假性 Hutchinson 征

甲母痣的診斷主要依靠組織病理，不過目前尚無公認的疑診甲母痣的處理方案。

甲黑素瘤：甲黑素瘤屬惡性黑素細胞性增生，包括原位黑素瘤（圖 8）和侵襲性黑素瘤。此病最常見于拇指、食指和第一足趾，平均發(fā)病年齡為 57.5 歲，不過亦有 25 歲以下出現(xiàn)此病的報告。

圖 8. 甲原位黑素瘤，Hutchinson 征陽性

不同種族人群中甲黑素瘤占黑素瘤的比例具有明顯差異。高加索人種占比 1%-3%（圖 9），黑人 20%，墨西哥人 16%，日本人 10%-30%，中國人 17%，本土美國人 33%。不過與高加索人種相比，其他人種黑素瘤總體發(fā)生率較低，因此不同人種的甲黑素瘤絕對發(fā)病率相近。

圖 9. 高加索成人中指黑素瘤

甲黑素瘤發(fā)病率很低，臨床常延誤診斷，平均延遲時間為 2 年，這直接導致預后較差，5 年和 10 年生存率分別為 30% 和 13%。此外，研究還發(fā)現(xiàn)皮膚科醫(yī)生對甲原位黑素瘤病例術前診斷準確率并不高，僅為 46%-55%。由于約 2/3 的甲黑素瘤初始表現(xiàn)為黑甲，因此，任何不明原因的黑甲患者若有下列特征，均需懷疑甲黑素瘤的可能：

• ?單指受累，尤其是拇指、食指或第一足趾受累

• 40 歲及以后發(fā)病

• 有指（趾）外傷史背景

• 有黑素瘤或發(fā)育不良痣綜合征的個人史/家族史背景

• 有甲營養(yǎng)不良背景（47.1% 甲黑素瘤病例有甲營養(yǎng)不良）

• 突然出現(xiàn)或變化（變深或變寬）

活檢時機

表 2. 各種黑甲臨床鑒別特征

盡管如此，對于不明原因的黑甲，有時候仍需進行活檢以輔助診斷。遺憾的是，目前尚無公認的縱向黑甲處理方案（尤其是活檢時機），下列僅為部分文獻提及的處理建議，供臨床醫(yī)生參考。

由于兒童甲黑素瘤罕見（10 歲以下兒童甲黑素瘤發(fā)生率約 0.8/1000000），同時兒童不明原因黑甲極少為黑素瘤，因此這類人群的黑甲處理更為保守，不常規(guī)建議行組織活檢，更多的只是臨床隨訪，除非患兒父母明確要求進行治療。

對于成人患者，有學者建議對有下列表現(xiàn)者進行活檢確診，因為單從臨床不足以排除黑素瘤的可能：

• 成人單發(fā)縱向黑甲且無確切原因者；

• 單個色素帶很黑、快速增長、寬度超過 6 mm 者；

• 皮膚鏡見不規(guī)則線條（顏色、寬度和間距不規(guī)則）者；

• 出現(xiàn)甲萎縮和色素帶增寬并累及甲皺襞者。

題圖來源：圖蟲創(chuàng)意